为了规范国内同行的诊疗行为，并为有关部门制定政策提供依据，中华医学会血液学分会血栓与止血学组、中国血友病协作组制定了《获得性血友病A诊断与治疗中国指南（2021年版）》。在上一篇，小编整理分享了其中AHA诊断相关内容（详情请见：《指南概览 | 获得性血友病A诊断与治疗中国指南（2021年版）（一）》）。本篇，小编为大家带来的是AHA治疗和随访的相关内容。
01
治疗
AHA的治疗应在有经验的中心开展，或尽快转诊或寻求专家建议，以及时给予恰当的治疗。本病的治疗原则包括：去除诱因及治疗原发病、及时治疗及预防出血和尽早开始IST以清除FⅧ抑制物。
01 去除诱因及治疗基础疾病
伴有肿瘤、皮肤病、感染等基础疾病患者应积极处理原发病，伴有自身免疫系统疾病（如结缔组织病、免疫性血小板减少症等）的患者，在选择IST方案前需要充分了解并考虑既往治疗史；药物相关AHA应脱离药物接触；部分患者无需特殊处理（如围产期女性）；对于起始没有发现基础疾病的患者，病程中需注意可能病因的显现，尤其一线及二线治疗均无效或反复复发时，需要继续查找潜在病因并处理。
02 止血治疗
止血治疗原则：
确诊后应立即采取措施预防发生严重出血。应避免手术、有创操作等，如无法避免，应在有经验的中心或专家指导下，预防性应用旁路途径止血药物后完成（1B级）；发生肌肉血肿时尽量避免手术切开，以防止发生难以控制的出血，及时给予止血治疗，避免发生骨筋膜室综合征；由有经验的人员进行静脉穿刺并减少穿刺次数。
止血药物治疗以控制患者急性出血为首要目标。但是需注意血栓形成的风险，尤其是老年患者或伴有血栓形成危险因素（有血栓发生史、持续制动、卧床等）。
由于抑制物滴度和FⅧ∶C与出血的严重程度相关性差，因此，止血治疗策略的制订应根据患者出血的严重程度，而不是抑制物滴度或残留FⅧ∶C（1B级）。
如果患者无明显出血或仅有局部皮肤瘀斑，只需密切观察并给予清除抑制物治疗，不需要特殊的止血治疗。对于腹膜后和咽后间隙出血、肌肉出血、颅内出血、消化道出血、泌尿道出血、肺出血和术后出血以及多部位出血等应予积极止血治疗。止血治疗选择见图1。
图1 获得性血友病A止血治疗选择
旁路途径药物止血治疗：
旁路途径药物包括重组活化人凝血因子Ⅶ（rFⅦa）和活化凝血酶原复合物（aPCC）。aPCC未在国内上市，一般使用凝血酶原复合物（PCC），但是PCC的疗效仅基于回顾性研究及登记研究数据，缺乏对照研究结果支持。
（1）rFⅦa：rFⅦa在多数研究中的止血有效率>90%，血栓栓塞事件发生率为0~2.9%。CARE研究中，rFⅦa中位止血时间为5（2.5，6.75）h，显著优于PCC及FⅧ制剂。rFⅦa单次剂量为90 μg/kg，也有研究者尝试减低剂量应用。
推荐在临床判断出血事件需要止血治疗时，尽快给予rFⅦa 90 μg/kg每2~3 h 1次至出血控制（1B级）；如24 h后止血效果不佳，考虑转换其他止血药物（2C级）。
（2）PCC：CARE研究中，PCC单药止血有效率为84.6%，中位止血时间为72（42, 317）h，血栓事件发生率为8.8%。在使用PCC过程中应注意监测血栓事件的发生。根据PCC产品中FⅦ含量的差异，PCC可分为三因子（FⅦ含量低）和四因子（FⅦ含量高）产品，目前尚无两种类型PCC疗效差异的研究数据。
当无法使用rFⅦa时，建议使用PCC止血，剂量一般不超过150 IU·kg-1·d-1，分次使用（2B级）。
（3）旁路途径药物联合应用：世界血友病联盟建议遗传性血友病A伴抑制物患者出血时，如应用单一旁路途径药物效果不佳，可以序贯使用rFⅦa及aPCC，如rFⅦa 90 μg/kg及aPCC 50 IU/kg间隔3 h 1次（rFⅦa及aPCC每日4次）交替。该方案在AHA出血治疗中缺乏研究，且国内无aPCC产品供应。如患者出现难以控制的出血且rFⅦa或PCC效果均不佳时，综合权衡血栓事件并发症风险后，再谨慎选择序贯应用rFⅦa及PCC，使用过程中需严密监测血栓事件的发生。此外，如由于药物可及性或经济原因无法持续应用rFⅦa，可以考虑与PCC序贯使用。
FⅧ浓缩剂：
即使在低滴度患者中，抑制物滴度也无法准确预测AHA患者输注FⅧ后的增量回收率，FⅧ∶C水平也不能预测止血疗效。EACH2及CARE研究中，FⅧ浓缩剂止血效果均低于旁路途径药物。CARE研究中，FⅧ制剂单药止血有效率为34.4%，中位止血时间为250（202, 306）h。
建议仅在无法获得旁路途径药物或其疗效不佳且患者为低滴度抑制物时使用高剂量FⅧ止血。首次给予高剂量FⅧ（50~100 IU/kg），在输注后检测FⅧ增量回收率，并结合临床疗效调整用药剂量及间隔，以达到预期止血疗效。如疗效不佳，应及时更换其他止血药物（1B级）。
1-去氨基-8-D-精氨酸加压素（DDAVP）：
DDAVP在部分滴度<2 BU/ml且FⅧ∶C>5%的AHA患者中可能有一定疗效，一般剂量为每次0.3 μg/kg。DDAVP有可能发生水肿、心衰、持续低钠血症和抽搐等不良反应。妊娠患者及2岁以下儿童禁用。老年患者多伴有心血管疾病，应用时须谨慎。对于AHA患者，仅在无其他选择且出血轻微时，经慎重评估后应用DDAVP止血。
抗纤溶及其他药物：
抗纤溶药物（氨甲环酸及氨基己酸等）可作为除泌尿系出血以外其他部位出血的辅助治疗。局部应用抗纤溶药物可作为黏膜等部位出血的替代方法。抗纤溶药物与旁路制剂的联用有增加血栓事件的风险，在使用中需要注意观察血栓事件的实验室检查及临床体征。应避免PCC与抗纤溶药物同时使用，如必须使用建议间隔6 h以上，以降低血栓事件风险。
双特异性抗体艾美赛珠单抗用于AHA的报道逐渐增多，由于血药浓度达峰需要数周，只能用于预防出血，不能用于治疗急性出血。在一项包含12例患者的研究中应用的方案为3 mg/kg皮下注射每周1次，共2~3次，随后1.5 mg/kg每3周1次，以预防出血。
人工辅助凝血酶或者纤维胶可用于某些部位出血，如鼻出血、口腔溃疡、皮肤出血和外科手术部位等。
止血疗效评估：
止血疗效主要依靠临床综合评估，如患者的主诉、出血部位的症状及体征、血红蛋白水平、红细胞压积及影像学变化（1B级）。目前没有经过验证的实验室检查可以用来监测旁路途径药物止血效果。可常规监测FⅧ∶C，但与止血疗效并不一定一致。
03 抑制物清除
一般原则：
AHA的IST方案缺少随机对照研究，但是近年来发表的登记注册研究结果为预后分层及个体化治疗提供了数据支持。
所有患者在确诊后应立即采取IST以清除FⅧ抑制物，恢复FⅧ∶C（1B级）。在IST方案制定及实施过程中，应注意监测针对可能出现的并发症如骨髓抑制、糖皮质激素相关不良反应等，以避免继发感染等不良事件发生。尤其对于基础疾病较多的老年AHA患者，在积极治疗原发病的基础上，应权衡快速清除抑制物以降低出血风险和IST不良反应之间的利弊后制定IST方案（1B级）。
一线治疗：
表1中列举了AHA患者IST一线方案。CARE研究中糖皮质激素单药、糖皮质激素联合环磷酰胺及给予利妥昔单抗方案的中位部分缓解时间分别为56、42及42 d。
表1 获得性血友病A免疫抑制治疗一线方案
糖皮质激素在患者获得缓解或用至6周后逐渐减停。有大剂量地塞米松用于AHA一线治疗的报道，但并不能改善感染率及死亡率。环磷酰胺除上述方案外，亦可200 mg隔日1次静脉给药。
二线治疗及其他治疗：
AHA患者经过一线治疗3~5周后抑制物滴度无明显下降或FⅧ∶C较基线值无明显上升时考虑给予二线治疗。
对于糖皮质激素单药患者，二线治疗可以加用环磷酰胺或者利妥昔单抗，剂量见表1。对于糖皮质激素联合环磷酰胺或者利妥昔单抗患者，二线治疗可换用没有使用过的药物（利妥昔单抗或环磷酰胺）（2B级）。
一线及二线治疗均无效时，可尝试其他免疫抑制剂，如霉酚酸酯、硫唑嘌呤、长春新碱、环孢素A和他克莫司等。蛋白酶体抑制剂也有成功用于AHA的报道。对于一些难治复发的患者，可以重复之前有效的药物，或通过临床试验探索更多药物用于AHA的有效性及安全性评价。
对于长期治疗无效或复发的患者，需再次寻找肿瘤、自身免疫疾病等病因证据（2C级）。
多项研究显示，大剂量静脉注射免疫球蛋白（IVIG）在AHA中疗效不佳，因此不推荐以清除抗体为目的使用IVIG（1B级）。
研究显示血浆置换或者免疫吸附法在难治性出血事件或需要外科干预等特殊情况下应用可快速去除血浆中的抑制物并补充FⅧ，以达到有效止血，但是其无法持续清除抑制物。
个体化治疗：
基于GTH研究，2020年的AHA诊疗国际推荐将AHA患者IST疗效分为良好组及不良组，良好组为FⅧ∶C≥1%且抑制物滴度≤20 BU/ml；不良组为FⅧ∶C<1%或抑制物滴度>20 BU/ml。良好组一线方案推荐给予糖皮质激素单药，不良组一线方案推荐糖皮质激素联合环磷酰胺或利妥昔单抗。如3~4周无反应，则给予二线方案。
推荐条件允许时根据预后分层及患者体能状况制定IST方案（2B级）。
两组患者对一线方案未能达到部分缓解标准，但FⅧ∶C和抑制物滴度持续改善的患者，建议适当延长当前治疗方案至4~6周（2B级）。
妊娠相关AHA的IST治疗：
环磷酰胺对于妊娠期及哺乳期AHA患者并不安全，IST方案首选糖皮质激素单药治疗，也有利妥昔单抗用于该类患者治疗的报道。这部分患者有一定的自发缓解率，但是IST治疗达完全缓解的时间比其他类型AHA长。
抑制物清除疗效判断：
本指南推荐标准如下：完全缓解：抑制物滴度<0.6 BU/ml、FⅧ∶C≥50%，免疫抑制剂停用或恢复至发病前剂量。部分缓解：FⅧ∶C≥50%、抑制物滴度≥0.6 BU/ml，止血治疗结束后24 h无新发出血。无效：FⅧ∶C<50%，抑制物滴度≥0.6 BU/ml，伴或不伴活动性出血。复发：完全缓解或部分缓解患者随访中发生FⅧ∶C<50%且抑制物滴度≥0.6 BU/ml。
治疗过程监测：
建议在IST期间，每周检测1次FⅧ∶C、抑制物滴度、血常规等，以评估疗效及评估IST可能的并发症。其他伴随疾病的监测，取决于临床评估需要，尽量减少可能引起出血的检查。
02
随访
AHA患者在完全缓解后应继续随访监测FⅧ∶C，最初6个月内每月检测1次；6~12个月时每2~3个月检测1次；第2年每半年检测1次；此后可酌情延长检测间隔。可根据临床需求复查FⅧ抑制物定量。
本文摘自中华医学会血液学分会血栓与止血学组, 中国血友病协作组. 获得性血友病A诊断与治疗中国指南（2021年版） [J]. 中华血液学杂志, 2021, 42(10) : 793-799. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2021.10.001.如遇版权问题请联系删除。